56 von 100 Frauen: Was Beckenbodentraining in Studien bei Belastungsinkontinenz gebracht hat

Beim Seilspringen oder beim Niesen mit voller Blase gehen ein paar Tropfen daneben. Viele Frauen kennen das und sprechen kaum darüber. Für diese Form, die Belastungsinkontinenz, ist Beckenbodentraining gut untersucht.

Die bekannteste Zahl dazu stammt aus einer Cochrane-Übersicht von Chantale Dumoulin und Kolleginnen aus dem Jahr 2018[1]. Frauen mit Belastungsinkontinenz, die ihren Beckenboden trainiert hatten, gaben am Ende der Trainingszeit zu 56 Prozent an, beschwerdefrei zu sein. In den Vergleichsgruppen ohne Training waren es 6 Prozent. Hier erfährst Du, wie die Harnröhre dicht bleibt und was Training im Muskel verändert. Danach geht es darum, wie belastbar die Zahl ist.

Wann der Urin bei Belastung abgeht

Belastungsinkontinenz heißt: Urin geht ungewollt ab, sobald der Druck im Bauchraum plötzlich steigt. Vorher meldet sich kein Harndrang. Der ältere Name Stressinkontinenz meint körperlichen Druck und hat mit seelischem Stress nichts zu tun. Davon zu unterscheiden ist die Dranginkontinenz: Dort kommt ein plötzlicher, starker Harndrang, und Du schaffst es nicht mehr rechtzeitig zur Toilette. Beide Formen können zusammen auftreten, das heißt dann Mischinkontinenz.

Beim Sport trifft es vor allem Sprünge und Landungen. Bei schweren Lasten kommt dazu, dass viele dabei die Luft anhalten. Renata Teixeira und Kolleginnen haben 2018 acht Studien mit Sportlerinnen aus verschiedenen Sportarten zusammengefasst[2]. Im Schnitt gaben 36 von 100 Sportlerinnen an, ungewollt Urin zu verlieren. Verglichen mit Frauen, die keinen Sport treiben, war das Risiko um 177 Prozent höher, also knapp dreimal so hoch. Gezählt wurden alle Formen von Inkontinenz. Es waren Beobachtungsstudien: Sie zeigen, wie häufig das Problem ist, und erklären nicht, woran es im Einzelfall liegt.

Wie sehr Sprünge belasten, zeigen zwei kleinere Befragungen. Von 35 schwedischen Elite-Trampolinturnerinnen, im Schnitt 15 Jahre alt und ohne Geburt, gaben 80 Prozent an, beim Trampolintraining Urin zu verlieren[3]. Bei 10 von ihnen wurde die Beckenbodenkraft gemessen, sie war gut. Von 105 CrossFit-Sportlerinnen berichteten 50 von Urinverlust beim Training. Am häufigsten nannten sie Double-Unders (47,7 Prozent), Seilspringen (41,3 Prozent) und Box Jumps (28,4 Prozent)[4].

Schwangerschaft und Geburt, die Wechseljahre, starkes Übergewicht und chronischer Husten gelten als weitere Risikofaktoren. Mit dem Alter verliert außerdem der Schließmuskel der Harnröhre Fasern, dazu gleich mehr.

Wie die Harnröhre dicht bleibt

Damit beim Husten kein Urin abgeht, muss der Druck in der Harnröhre in diesem Moment höher sein als der Druck in der Blase. Vier Dinge arbeiten dafür zusammen: der Bauchdruck selbst, das Bindegewebe unter der Harnröhre, die Beckenbodenmuskeln und der Schließmuskel in der Wand der Harnröhre.

Wie hoch der Druck im Bauch steigt, haben Janet Shaw und Kolleginnen 2014 bei 57 Frauen mit einem kabellosen Drucksensor in der Scheide gemessen[5]. Beim Hüpfen und beim Husten war der höchste Druck fast viermal so hoch wie beim Gehen. Die Werte schwankten zwischen den Frauen bei derselben Tätigkeit stark.

Der Bauchdruck drückt die Harnröhre zu

John DeLancey hat 1994 an 61 Körperspenden untersucht, wie die Harnröhre gestützt wird[6]. Das war eine anatomische Untersuchung an Verstorbenen, keine Studie mit Patientinnen. Die Harnröhre liegt auf einer Schicht aus Bindegewebe, der endopelvinen Faszie, und der vorderen Scheidenwand. Diese Schicht ist seitlich an einem Sehnenbogen des Beckens und am großen Beckenbodenmuskel, dem Levator ani, aufgehängt, ähnlich einer Hängematte. Steigt der Druck im Bauch, presst er die Harnröhre von oben gegen diese Hängematte, und ihr Innenraum wird zugedrückt. Das klappt, solange die Hängematte stabil bleibt. Gibt sie nach, weicht die Harnröhre nach unten aus, und derselbe Druck verschließt sie schlechter.

Welcher Teil am meisten zählt, haben DeLancey und Kollegen 2008 bei 103 Frauen mit Belastungsinkontinenz und 108 Frauen ohne Beschwerden gemessen[7]. Der höchste Verschlussdruck der Harnröhre lag bei den Frauen mit Inkontinenz im Schnitt 42 Prozent niedriger, 40,8 gegen 70,2 cm Wassersäule. Dieser Wert hing stärker mit der Inkontinenz zusammen als die Stütze der Harnröhre. Die Kraft des Levator ani unterschied sich zwischen den Gruppen nicht. Der Verschluss in der Harnröhre selbst war in dieser Studie also der wichtigste Faktor.

Zwei Muskeln, zwei Fasertypen

Skelettmuskeln bestehen aus zwei Haupttypen von Fasern. Typ-I-Fasern ziehen sich langsam zusammen. Sie haben viele Mitochondrien und viel rotes Myoglobin und gewinnen ihre Energie mit Sauerstoff. Deshalb ermüden sie kaum. Typ-II-Fasern arbeiten mit einer schnelleren Form des Motorproteins Myosin. Sie spannen schnell und kräftig an und ermüden früher.

John Gosling und Kollegen haben 1981 Gewebeproben im Labor unter dem Mikroskop untersucht[8]. Der äußere Schließmuskel der Harnröhre bestand ausschließlich aus dünnen Typ-I-Fasern und hatte keine Muskelspindeln, also keine eingebauten Dehnungsfühler. Er ist auf Dauerspannung gebaut. Im Levator ani rund um die Harnröhre fanden sie beide Fasertypen, deutlich dicker, und dazu Muskelspindeln. Die Autoren folgerten, dass dieser Muskel vor allem dann beim Verschluss hilft, wenn der Bauchdruck plötzlich steigt. In Gewebeproben, die Heit und Kollegen 1996 bei Operationen entnommen haben, bestand der Levator ani zu 66 Prozent aus langsamen Fasern, andere Muskeln von Frauen zu 48 Prozent[9].

Mit dem Alter verliert der Schließmuskel Fasern. Daniele Perucchini und Kollegen zählten 2002 in Gewebeschnitten der Harnröhre von 25 verstorbenen Frauen zwischen 15 und 80 Jahren die quergestreiften Muskelfasern[10]. Pro Lebensjahr gingen im Schnitt 2 Prozent verloren. Die Dicke der verbliebenen Fasern blieb gleich. Ob Training diesen Verlust bremst, hat die Studie nicht untersucht.

Was Training im Muskel und in der Steuerung verändert

Kari Bø hat 2004 die Erklärungen zusammengetragen, warum Beckenbodentraining bei Belastungsinkontinenz hilft[11]. Für zwei davon gab es Belege aus Studien und Anatomie. Die erste betrifft die Steuerung: Frauen lernen, den Beckenboden bewusst vor und während eines Druckanstiegs anzuspannen. Die zweite ist Krafttraining: Der Muskel nimmt an Volumen zu und stützt die Harnröhre dauerhaft besser. Ziel ist in beiden Fällen, dass die Anspannung irgendwann von selbst kommt. Für die dritte Idee, den Beckenboden über Bauchmuskeltraining mitzutrainieren, fehlten damals randomisierte Studien. Eine Ultraschallstudie von Bø und Kolleginnen mit 20 Physiotherapeutinnen passt dazu[12]: Die Anweisung, den Beckenboden anzuspannen, hob ihn im Schnitt um 11,2 mm. Die Anweisung, die tiefe Bauchmuskulatur anzuspannen, hob ihn nur um 4,3 mm, und bei 6 von 20 Frauen senkte er sich dabei sogar.

Wie schnell die Steuerung lernt, zeigt eine kleine Studie von Janis Miller und Kollegen[13]. 27 Frauen mit leichter bis mittlerer Belastungsinkontinenz, im Schnitt 68 Jahre alt, übten eine Woche lang, kurz vor dem Husten den Beckenboden anzuspannen. Die Forschenden nannten das „The Knack“, den Kniff. Nach dieser Woche verloren die Frauen beim mittelstarken Husten im Schnitt 98 Prozent weniger Urin, beim tiefen Husten 73 Prozent weniger. Mit der gemessenen Muskelkraft hing das nicht zusammen. Das spricht dafür, dass vor allem das richtige Timing half. Beim Sport wurde der Kniff nicht untersucht.

Im Nervensystem passiert in den ersten Wochen eines Krafttrainings Folgendes: Das Gehirn steuert mehr motorische Einheiten gleichzeitig an und schickt die Signale in schnellerer Folge. Auch das Zusammenspiel der Muskeln wird besser. Die Kraft steigt, bevor der Muskel messbar wächst. Das ist allgemeine Trainingslehre; in den hier genannten Beckenboden-Studien wurde es nicht eigens gemessen.

Wachstum braucht länger. In die Muskelfasern werden mehr Aktin- und Myosinfäden eingebaut, die Fasern werden dicker. Ingeborg Hoff Brækken und Kolleginnen haben das 2010 am Beckenboden mit 3D-Ultraschall gemessen[14]. Von 109 Frauen mit einer Senkung der Beckenorgane trainierten 59 per Los sechs Monate lang täglich zu Hause und regelmäßig einzeln in der Physiotherapie. Verglichen mit der Kontrollgruppe wurde ihr Beckenbodenmuskel 1,9 mm dicker, die Öffnung im Levator ani um 1,8 cm² kleiner, und die Blase lag in Ruhe 4,3 mm höher. Beim Pressen gab der Beckenboden weniger nach, er war steifer geworden. Untersucht wurden Frauen mit Senkung. Der Muskel ist derselbe, der auch die Harnröhre stützt.

Was die Cochrane-Übersicht gefunden hat

Cochrane-Übersichten fassen alle randomisierten Studien zu einer Frage zusammen und bewerten, wie verlässlich die Ergebnisse sind. Die Übersicht von Dumoulin, Cacciari und Hay-Smith erschien zuerst 2001, die aktuelle Fassung 2018[1]. Sie enthält 31 Studien mit 1.817 Frauen aus 14 Ländern. Verglichen wurde Beckenbodentraining mit keiner Behandlung, einer Scheinbehandlung oder einer anderen wirkungslosen Kontrollbehandlung.

Am Ende der Trainingszeit gaben 56 von 100 Frauen mit Belastungsinkontinenz an, beschwerdefrei zu sein, in den Kontrollgruppen 6 von 100. Die Chance darauf war mit Training gut achtmal so hoch (relatives Risiko 8,38). Die Qualität dieses Ergebnisses wurde als hoch eingestuft. Beschwerdefrei oder gebessert waren 74 von 100 mit Training und 11 von 100 ohne. Pro Tag gab es mit Training im Schnitt gut eine undichte Situation weniger. Nebenwirkungen waren selten und, wo sie berichtet wurden, gering.

Wie belastbar die 56 Prozent sind

Die 56 von 100 stammen aus 4 der 31 Studien mit zusammen 165 Frauen. Die Studien waren klein bis mittelgroß, und viele hatten ein mittleres Risiko für Verzerrungen. Die Nachbeobachtung endete meist vor zwölf Monaten. Wie viele Frauen nach Jahren noch beschwerdefrei sind, beantwortet die Übersicht deshalb nicht. Die Trainingsprogramme unterschieden sich stark in Inhalt und Dauer. „Beschwerdefrei“ beruht auf der eigenen Angabe der Frauen. Verglichen wurde mit keiner oder einer Scheinbehandlung, über den Vergleich mit anderen Behandlungen sagt die Zahl nichts. Schwangere und Frauen kurz nach der Geburt waren nicht eingeschlossen. Eine eigene Auswertung für Sportlerinnen enthält die Übersicht nicht.

So sah das Training in den Studien aus

Die Programme in der Cochrane-Übersicht liefen meist drei bis sechs Monate und waren angeleitet[1]. Die britische Leitlinie NICE NG123 empfiehlt angeleitetes Training über mindestens drei Monate mit mindestens 8 Anspannungen dreimal am Tag[15]. Wie viel Übung dahinterstand, zeigen zwei Studien. In der Studie von Kari Bø und Kollegen aus dem Jahr 1999 mit 107 Frauen[16] spannte die Trainingsgruppe sechs Monate lang dreimal am Tag 8 bis 12 Mal den Beckenboden nahe am Maximum an und kam einmal pro Woche zu einem Gruppentraining mit Physiotherapeutinnen. Die Kraft wurde jeden Monat gemessen und stieg im Schnitt von 11,0 auf 19,2 cm Wassersäule. Am Ende sahen 14 von 25 Frauen der Trainingsgruppe ihre Inkontinenz nicht mehr als Problem, auch das sind 56 Prozent. In der unbehandelten Gruppe war es eine von 30. In der Studie von Brækken trainierten die Frauen sechs Monate lang täglich, 79 Prozent von ihnen hielten mindestens 80 Prozent des Plans ein[14].

Geübt wurde also täglich und über Monate. Dazu kam regelmäßige Anleitung, bei der geprüft wurde, ob die Anspannung stimmt. So fühlt sie sich an: Du ziehst Harnröhre, Scheide und After nach innen oben, als wolltest Du Urin und Wind gleichzeitig zurückhalten. Die Atmung läuft weiter, Po und Oberschenkel bleiben locker. Ob Du richtig anspannst, spürst Du am Anfang oft nicht sicher. Richard Bump und Kollegen haben 1991 bei 47 Frauen nach einer kurzen mündlichen Erklärung den Druck in der Harnröhre gemessen[17]. 23 von ihnen (49 Prozent) spannten so an, wie es sein soll. 12 (25 Prozent) spannten auf eine Weise an, die Inkontinenz sogar fördern kann. Deshalb wurde in den Studien angeleitet und kontrolliert.

Wann Du das ärztlich abklären lassen solltest

Urinverlust beim Sport ist häufig. Lass ihn trotzdem ärztlich untersuchen, bevor Du mit einem Training beginnst, zum Beispiel in der gynäkologischen, urologischen oder hausärztlichen Praxis. Dort wird geklärt, welche Form der Inkontinenz vorliegt und ob etwas anderes dahintersteckt, etwa ein Harnwegsinfekt oder eine Senkung. Bei den Zeichen in der ersten Liste solltest Du zeitnah einen Termin machen, bei denen in der zweiten sofort Hilfe holen.

Wo Du angeleitetes Beckenbodentraining bekommst

Angeleitetes Beckenbodentraining, wie es in den Studien lief, bekommst Du bei Kolleginnen und Kollegen, die auf Beckenboden-Physiotherapie spezialisiert sind. Der Weg dorthin beginnt mit der ärztlichen Abklärung.

Dieser Beitrag informiert und ersetzt keine ärztliche Untersuchung.